Clasificare

Fiziologic:

• Indus de rotatie/irigatie calorica
• Optokinetic
• In privire extrema laterala

Patologic (vestibular periferic/central)

• Spontan (prezent in absenta stimularii vizuale/vestibulare)
• Evocat de privire (in privire laterala dr/stg sau superioara)
• Pozitional (prezent in pozitii specifice ale capului)

Congenital

Clasificare in functie de directia nistagmusului

Orizontal: Drept/stang
Vertical: Superior/inferior
Torsional: Sensul acelor de ceasornic (torsional spre stg)/sens invers acelor de ceasornic (torsional spre dr)
Orice combinatie de mai sus: Pt interpretare trebuie descompus nistagmusul in componentele sale de baza.

Clasificare in functie de severitatea nistagmusului

Clasificare veche bazata pe examinarea vizuala miscarilor oculare (nu mai prezinta interes pentru VNG/ENG).

• Nistagmus de gradul I: Prezent in privirea spre secusa rapida
• Nistagmus de gradul II: Prezent in privire centrala si spre secusa rapida
• Nistagmus de gradul III: Prezent in privirea centrala, spre stg. si spre dr.

Clasificare in functie de fixatia privirii

Nistagmus prezent doar la fixatie:

• Intotdeauna patologic (nu mai este nevoie de alte criterii)
• Intotdeauna de tip central

Nistagmus prezent doar fara fixatie:

• Trebuie sa indeplineasca anumite criterii pt a fi considerat patologic:
  Pt nistagmusul orizontal: SPV (intensitate) > 4 grd/sec. (la VNG) sau > 6 grd/sec (ENG) si pt nistagmusul vertical: SPV >7 grd/sec. (VNG)

Nistagmus prezent cu si fara fixatie:

• Daca SPV nu creste semnificativ cand se aboleste fixatia – aceeasi interpretare ca la nistagmusul prezent doar la fixatie
• Daca SPV creste semnificativ la abolirea fixatiei (cel putin se dubleaza) – aceeasi interpretare ca la nistagmusul prezent doar fara fixatie

Procedura pt. examinarea nistagmusului spontan/evocat de privire

Nistagmusul evocat de privire:

• Scop: examinarea capacitatii de a atinge si mentine o anumita directie a privirii
• Directii de examinare: 25-30 grd spre dr, stg, sus si jos.
• In fiecare directie a privirii trebuie sa examinam cel putin 20 de secunde.
• Cu si fara fixatie (examinarea fara fixatie poate intra la capitolul urmator “teste de pozitie statice”).

Nistagmusul spontan:

• Scop: examinarea capacitatii de a mentine privirea stabila in absenta stimularii vestibulare cu si fara fixatia privirii.
• Inregistrarea miscarilor oculare in privire centrala cu si fara fixatie (in cazul examinarii fara fixatie trebuie mentinuta starea de alerta a pacientului prin diferite tehnici)
• Trebuie alternata examinarea nistagmusului spontan cu cea a nistagmusului evocat de privire.

Originea periferica/centrala a nistagmusului spontan

• Daca isi schimba intensitatea (origine periferica-legea Alexander) sau directia (origine centrala) la privirea excentrica;
• Dacă nistagmusul spontan poate fi diminuat la fixatie – origine (de obicei) periferica. Exista dovezi ca si nistagmusul central poate fi uneori suprimat de fixatie.

Nistagmusul spontan de origine centrala

• Nistagmusul vertical (cu bătaie în sus sau în jos) este un indicator al implicării sistemului nervos central.
• Nistagmusul “bate jos”: degenerarea cerebeloasă, leziuni ale funcţiei cranio-cervicale (malformaţia Arnold-Chiari), scleroza multiplă, insuficienţă vertrebro-bazilară şi intoxicaţii medicamentoase
  la pacienţi în vârstă !
• Nistagmusul “bate sus”: Infarcte sau tumori cerebeloase sau ale trunchiului cerebral, scleroza multiplă, intoxicaţii medicamentoase, alcoolul!
• Este mai rar decât cel cu bătaie în jos.
• În timp ce nistagmusul cu bătaie în jos este frecvent la populaţia în vârstă cu afectare a SNC, prezenţa nistagmusului “bate sus” este un indicator clinic mai puternic (sunt necesare studii imagistice).

Alte tipuri de nistagmus central

• Nistagmusul spontan ce-si poate schimba direcţia in privirea excentrica este tipic pentru afectarea SNC. Ex.: nistagmusul congenital: nistagmus orizontal . Este rezultatul anomaliilor la nivelul căilor neurale ale chiasmei.
• Nistagmusul “alternant periodic” este un alt tip de nistagmus spontan ce îşi schimbă directia în poziţia de şedere neutră. Poate să apară independent de mişcarea ochilor sau a corpului. Probleme cerebeloase, infarcturi ale trunchiului cerebral , scleroza multiplă.

Nistagmusul spontan de origine periferica

• Se prezinta ca un nistagmus orizontal (cu directie fixa) ce poate avea o componentă torsională.
• Faza rapidă a nistagmusului bate spre urechea sanatoasa (legea a doua a lui Ewald).
• Acest nistagmus spontan să urmeze legea lui Alexander: la privirea excentrică spre faza rapidă apare o creştere a vitezei nistagmusului. Privirea excentrică spre faza lentă a nistagmusului va scădea viteza sa.
• Nistagmusul spontan periferic va dispărea de obicei în zile sau săptămâni, deoarece apare compensarea statică (pentru a restaura echilibrul la nivelul nc.vestibulari).
• Nistagmusul spontan cu origine vestibulară periferică este suprimat de fixatie, cu excepţia primelor 24 de ore de la debutul afecţiunii.
• Rar, un nistagmus spontan poate să bată spre urechea afectată (nistagmus iritativ – in special b. Meniere). Este insa posibil ca nistagmusul iritativ să fie de fapt o formă de nistagmus de recuperare.

Interpretarea nistagmusului spontan

Periferic

• Nistagmus fixat pe direcţie orizontal sau torsional
• Supresia nistagmusului la fixare
• Urmează legea lui Alexander.
• De aşteptat ca faza rapidă să fie spre urechea intactă cu excepţia: Nistagmusului iritativ si nistagmusului de recuperare.

Central

• Nistagmus vertical (cu bătaie în jos sau în sus)
• Nu există supresie a nistagmusului la fixare
• Nistagmus cu direcţie variabilă în poziţia neutră ce include: Nistagmusul congenital si nistagmusul periodic alternant
• Poate fi prezent ca urmare a: Alcoolului, Tutunului, Diferitelor medicamente.

Nistagmusul de recuperare

• Este un nistagmus spontan cu faza rapidă ce bate spre urechea afectată.
• Mecanism: viteza de descărcare neuronală este mai mare la nivelul nucleilor vestibulari ipsilezionali, producând un nistagmus secundar cu bătaie spre urechea implicată.
• Poate sa apara în unele cazuri de nevrită vestibulară sau boala Meniere.
• Poate fi de asemenea observat ca urmare a unui stimul de scuturare a capului (head-shaking test).

Testele de pozitie

• Testul de poziție este format din două părți: teste de poziție statice și dinamice. Ele sunt de obicei denumite în literatura de specialitate ca teste de poziție și de poziționare, respectiv (Barber și Stockwell, 1980). Acesta din urmă include Dix-Hallpike și alte manevre de provocare, si trebuie efectuat inaintea testelor de pozitie statice.
• În testul de poziție statică, examinatorul caută nistagmusul care este prezent atât timp cât capul rămâne într-o poziție stabila.
• În testul de poziție dinamică, examinatorul caută nistagmusul tranzitoriu care apare atunci când capul este mutat într-o anumita poziție, dar “oboseste” în timp, capul rămânand în aceeasi poziție.

Manevra Dix-Hallpike

• Timp de peste 50 de ani, standardul de aur pentru diagnosticarea VPPB de canal semicircular posterior a fost manevra Dix-Hallpike.
  

  Tehnica:

• Cap intors in lateral la 45 grade si sustinut de mainile examinatorului. Pacientul este apoi culcat rapid cu capul in hiperextensie la marginea patului.
• Folosirea oohelarilor Frenzel sau de videonistagmografie pentru a elimina fixarea privirii.

Nistagmusul in VPPB

• Afectarea CSP: nistagmus rotatoriu cu bătaie în sus, cu o componentă oblica spre urechea afectată.
• CSP este conectat prin căile RVO cu muşchiul oblic superior ipsilateral şi drept inferior contralateral. – Vezi video
• Afectarea CSO: nistagmus orizontal liniar, ce poate fi ori geotropic, ori ageotropic.
• Muşchii drept medial ipsilateral şi drept lateral contralateral – Vezi video
• Afectarea CSA (CSS): nistagmus rotatoriu cu bătaie în jos .
• Muşchiul drept superior ipsilateral şi oblic inferior contralateral – Vezi video.

Implicarea canalului semicircular şi nistagmusul asociat

• Canal: Posterior, Orizontal (lateral) si Anterior (superior)
• Faza rapidă a nistagmusului: Rotatoriu cu bătaie în sus, Orizontal, Rotatoriu cu bătaie în jos;
• Perechile de muşchi extraoculari: Oblic superior ipsilateral, Drept inferior contralateral, Drept medial ipsilateral, Drept lateral contralateral, Drept superior ipsilateral si Oblic inferior contralateral;

Testul de pozitie statica

La testarea de rutină, am inclus următoarele poziții ale capului:

• In sezut- Pacientul sta cu capul în poziție verticală: nistagmusul spontan/evocat de privire
• Decubit dorsal – Pacientul sta culcat, cu capul flectat la aproximativ 30°. Aceasta este poziția pentru examinarea CSO.
• Capul la dreapta – Din poziția culcat pe spate, capul este intors spre dreapta. Dacă pacienții acuza disconfort cervical, nu-i forțam să întoarcă capul prea mult. Preferabil vom utiliza una din pozițiile alternative descrise mai jos.
• Capul la stanga- Din poziția culcat pe spate, capul este intors spre stânga. Din nou, vom utiliza pozițiile alternative dacă rotațiile gatului produc disconfort.

Testul de pozitie statica

Următoarele două poziții sunt incluse în testul de poziție statică în cazul în care caracteristicile nistagmusului se schimba în mod semnificativ atunci cand pacientul este mutat din pozitia culcat pe spate in pozitia cu capul la stânga sau la dreapta.

• Corp in decubit lateral drept – Din poziția culcat pe spate, întregul corp este rotit catre dreapta.
• Corp in decubit lateral stang – Din poziția culcat pe spate, întregul corp este rotit catre stânga.