Investigatii vestibulare

Octombrie 9, 2022

Proba calorica

Proba calorica exploreaza functia canalului semicircular lateral (orizontal) si a nervului vestibular (ramura superioara).

Este cel mai sensibil test pt detectarea unei hipovalente vestibulare unilaterale.

Care sunt indicatiile acestui test?

Sindroame vertiginoase (in care se suspecteaza a fi implicate structurile mentionate mai sus) – in principal neuronita vestibulara
Ototoxicitate (ex. gentamicina)
Neurinomul de acustic.

Fundament si tehnica

Conductul auditiv extern este irigat cu un fluid (lichid/gaz) cu o temperatura semnificativ diferita fata de cea a corpului.
Gradientul de temperatura se transmite la labirint si determina deflexiuni ale cupulei similare cu cele generate de miscarile capului.
Spre deosebire insa de miscarile capului, care stimuleaza intotdeauna simultan ambele labirinte, stimularea calorica permite ca fiecare labirint sa fie evaluat independent.
Gradientul de temperatura modifica densitatea endolimfei in CSL-ul cel mai apropiat de locul irigatiei.
Irigatia cu apa calda scade densitatea endolimfei, aceasta se ridica, generand astfel o deflexiune ampulopeta a cupulei.
Deflexiunea ampulopeta determina un raspuns excitator al CSL si genereaza nistagmus cu faza rapida batand spre urechea irigata.

Pasi proba calorica

Otomicroscopia – cerumen, perforatie etc.
Timpanograma cu reflex stapedian
TA, puls
Nistagmusul spontan
Irigatia – 30 secunde:
Apa calda: UD, apoi US
Apa rece: idem.
In timpul irigatiei pacientul trebuie mentinut in stare de alerta printr-un set de intrebari
Pauza intre irigatii: 5 minute.
Raspunsul caloric atinge max. la 30 secunde dupa terminarea irigatiei. Apoi, dupa 10-15 secunde incepe fixatia (cu durata de 15 secunde). Raspunsul caloric dispare la 2-3 minute de la inceputul irigatiei.
Verificare otomicroscopica.

Parametrii de irigatie

Analiza raspunsului caloric

In mod curent, velocitatea fazei lente a nistagmusului (SPV – slow phase velocity) este masura cea mai practica a intensitatii sale.

Combinatia profilurilor SPV pentru irigatiile calde si reci pentru fiecare ureche se numeste “caloric pod”.

Parametrii analizati sunt pareza vestibulara (hipovalenta vestibulara) si mai putin preponderenta directionala sau indicele de fixatie.

TotRE (raspuns ureche dr.) = RW+RC
TotLE (raspuns ureche stg.) = LW+LC
Normal: > 12 grade/sec.
Raspunsul total (TR)=TotRE+TotLE
Normal: ≥ 22 (valoarea medie:129, cu variatii intre 27,4-600)
Patologic (hipovalenta bilaterala): < 20.
Ototoxicitate (gentamicina): < 10
Pareza vestibulara (VP)=(TotRE-TotLE)/raspunsul total x 100
Normal: ≤ 25%
25-40%: pareza trebuie confirmata prin alte teste + anamneza
> 40%: pareza vestibulara unilaterala (neuronita vestibulara)
Preponderenta directionala (DP)= right beating (RW+LC)-left beating (LW+RC)/total.
Normal: ≤ 35%

Pareza vestibulara unilaterala

Criteriu de anormalitate: > 25%

Localizare: afectarea CSL sau aferentele sale (pana la intrarea nervului vestibular in trunchiul cerebral).

Pareza vestibulara unilaterala

Acuta:
Labirintita virala/bacteriana (stadiul acut)
Neuronita vestibulara (stad. acut)
Boala Meniere (epis. initiale)
Accident vascular labirintic

Cronica:
Labirintita virala/bacteriana (stadiul cronic)
Neuronita vestibulara (stadiul cronic)
Boala Meniere (stadiu avansat)
Neurinom de acustic.

Preponderenta directionala

Criteriu de anormalitate: DP > 30%
Localizare: NU are valoare de localizare (leziune periferica sau centrala)
Se poate datora n. spontan preexistent (produce deplasarea liniei de baza)
Se poate datora si gain asymmetry la niv. nc. vestibulari.

Indicele de fixatie

Supresia la fixare pentru fiecare directie a nistagmusului se cuantifica prin ratia intensitatii nistagmusului inainte si dupa fixare:
FI rb% = FixRW/NoFixRW x 100 sau FixLC/NoFixLC x 100
FI lb% = FixRC/NoFixRC x 100 sau FixLW/NoFixLW x 100
Anormal: > 60%
Localizare: leziune centrala

Hipovalenta bilaterala

Criteriu de anormalitate: Total RE < 12 grd/sec si Total LE < 12 grd/sec.
Localizare: deficit vestibular periferic bilateral (idiopatica, ototoxicitate, boala Meniere bilaterala) sau leziune centrala (cerebeloasa).

Hiperfunctia vestibulara

Atentie la perforatia timpanica sau calibrare deficitara!
Criteriu de anormalitate: Total RE > 140 grd/sec sau Total LE>140 grd/sec
Localizare: leziune centrala (de obicei e bilaterala) – afectiuni cerebeloase.

Contraindicatii

Perforatia membranei timpanice – proba calorica cu aer
Pacienti cu antecedente cardiace grave, HTA necontrolabila
Epilepsie
Copii sub 7 ani.

Video Head Impulse Test

Testeaza functia celor sase canale semicirculare (individual)
Ochelari de videonistagmografie dotati cu o camera video de mare viteza (250 Hz), capabila sa surprinda inclusiv sacadele corectoare din timpul miscarii capului, invizibile pentru ochiul examinatorului.
Raspunsul: raport intre velocitatea oculara si cea a capului: VOR gain (normal > 0.8).

Mecanism vHIT

Indivizii normali pot mentine privirea stabila pe o tinta fixa, insa cei cu afectarea canalelor semicirculare vor prezenta sacade corectoare in timpul miscarii capului spre partea afectata.

Sacadele de tip “overt” apar dupa miscarea capului si pot fi detectate de ochiul examinatorului in timpul testarii clinice.
Sacadele de tip “covert” sunt generate in timpul miscarii capului si necesita inregistrarea cu o camera video cu viteza mare.

Sacade overt-covert

vHIT lateral – testeaza canalele semicirculare laterale si nervul vestibular superior

vHIT normal

vHIT anormal

Indicatii vHIT

Diagnostic diferential sdr. vestibular periferic/central
vHIT- orizontal anormal: afectarea CSL (ex.: neuronita vestibulara – ramura sup.)
vHIT-vertical anormal: afectarea CSS/CSP (ex.: neuronita vestibulara – ramura inf.)

Corelatiile vHIT cu VNG (proba calorica)

vHIT evalueaza fiecare ureche independent, ca si proba calorica
Spre deosebire de proba calorica (masoara relativ raspunsul UD versus US), vHIT furnizeaza raspunsuri absolute de la fiecare ureche.
Spre deosebire de proba calorica, vHIT foloseste stimuli fiziologici de banda larga
vHIT vertical poate evalua CS anterioare si posterioare, fapt imposibil pt proba calorica.
vHIT orizontal si vertical in combinatie cu VEMPc si VEMPo pot asigura o evaluare completa a sistemului vestibular periferic.

Potentiale evocate vestibulare miogene cervicale si oculare (VEMP)

Cervicale: sacula
Oculare: utricula

Sacula si utricula au o uşoară sensibilitate la sunet şi aceasta poate fi măsurată. Această sensibilitate se crede că este o reminiscenţă a utilizării lor ca organ de recepţie sonoră la animalele inferioare.

Arcul reflex al VEMPc

Sunetul stimulează sacula, traversează nervul vestibular inferior şi ganglionul pentru a ajunge la nucleul vestibular lateral din trunchiul cerebral.
De aici, impulsurile sunt trimise la muşchiul SCM –preponderent ipsilateral, pe calea tractului vestibulo-spinal medial.

Analiza raspunsului VEMP cervical

Constă dintr-o deflexiune pozitiva iniţială (p1 sau p13), urmată de o unda negativa (n1 sau n23)
Cea mai fiabila masura a raspunsului o reprezinta amplitudinea (limitele normalului pentru amplitudine în tehnica cu capul ridicat sunt între 70 şi 700 µV).

Analiza raspunsului VEMP cervical

Stimuli: in conducere aeriana
Raspuns: amplitudinea corectata (p13-n23)
Procentul de asimetrie dr.-stg.= (CAu – CAa)/(CAu + CAa) x100 – % cVEMP asymmetry: > 40% (Akin, Murnane 2008) – anormal

Indicatiile VEMPc

Principala indicatie: dehiscenta de CSS
Praguri anormal de joase (< 80 dBnHL)
Amplitudini crescute p1-n1

VEMPc in hipoacuzii

Persoanele cu hipoacuzie de conducere (chiar şi usoara de 10-15 dB) nu au raspuns deoarece stimulul sonor nu ajunge la saculă.
Hipoacuzia neurosenzoriala nu afecteaza raspunsul VEMPc (chiar si atunci cand auzul este pierdut complet).

VEMP ocular

Arcul reflex al VEMP ocular: Ureche medie (AC) – utricula – nerv vestibular superior – nuclei vestibulari – fasciculul longitudinal medial – nc. oculomotori III – m. oblic inferior.

Montarea electrozilor in VEMPo

Amplitudinea raspunsului depinde de directia privirii (cel mai puternic raspuns se obtine la privirea in sus).

VEMP ocular

Analiza raspunsului:

Stimuli in conducere aeriana: 500 Hz tone burst
Raspunsul este contralateral urechii stimulate
Amplitudinea VEMPo corectata (CA) – in medie 5 µV
Procentul de asimetrie VEMPo = (CA unaffected side-CA affected side)/(CA u+CAa) x 100.
Principala indicatie: dehiscenta de CSS (amplitudinea raspunsului > 10 µV) – sensibilitate si specificitate mai mare decat VEMPc!

Posturografia computerizata

Testează legăturile dintre toate componentele sistemului ce asigură echilibrul – sistemul vizual, somatosenzitiv şi vestibular.
Nu este un test util pentru topodiagnosticul lezional si nici patognomonic pentru sdr. vestibular.
Posturografia dinamică computerizată (PDC) este o metodă cantitativă de evaluare a funcţiei de echilibru în poziţie verticală printr-o serie de exerciţii ce simulează condiţiile întâlnite în viaţa de zi cu zi.
Prin folosirea tehnologiei plăcii de presiune, folosirea aşa numitei posturografii statice a extins conceptul original al lui Romberg permiţând examinatorilor să obţină măsurători cantitative şi analize ale balansului postural al pacientului.
În timp ce pacientul stă pe suprafaţa plăcii, forţele verticale înregistrate de dispozitivele de măsurare sunt folosite pentru a calcula poziţia centrului forţelor verticale exercitate asupra suprafeţei plăcii în timp.
Când greutatea şi înălţimea unui pacient pe o placă de presiune sunt cunoscute, un model computerizat al dinamicii corporale poate fi utilizat pentru a deriva unghiul centrului de greutate (CDG) în timp din centrul mişcărilor forţelor verticale.
Placa de presiune poate fi folosită şi pentru a măsura forţele orizontale exercitate de picioarele pacientului pe suprafaţa de sprijin. Forţele orizontale măsoară acceleraţiile CDG al corpului în direcţie antero-posterioară şi laterală.

Măsurarea răspunsurilor posturale

Testele de control motor (TCM) includ protocoale ce folosesc diferite tipuri de deplasări scurte ale suprafeţei de suport pentru a evoca răspunsuri posturale.
În protocolul TCM standard, răspunsurile posturale ale pacientului sunt înregistrate prin tehnologia plăcii de presiune şi cuprind testul clasic control motor al PDC.
Când este combinată cu înregistrările electromiografice (EMG) setul de date este extins pentru a include răspunsurile evocate postural (REP) ce reflectă în mod direct activarea căilor de răspuns segmentare, spinale, precum şi coordonarea muşchilor gleznei, coapsei şi ai trunchiului inferior.
Testele de organizare senzorială (TOS) evaluează performanţa de echilibru a pacientului în timpul unei secvenţe de sarcini progresiv mai dificile.

Protocolul TOS

TOS expune pacientul celor şase condiţii senzoriale ilustrate în figura.
Cele şase situaţii sunt prezentate începând cu cele mai simple, ochii deschişi pe o suprafaţă de sprijin fixă şi terminând cu cea mai dificilă în care suprafaţa de sprijin şi mediul din jur sunt balansate.

Protocolul complet constă din 18 probe de câte 20 de secunde, cu trei probe consecutive pentru fiecare din cele şase situaţii prezentate.
Trei probe pentru fiecare situaţie senzorială cresc gradul de încredere al acestor măsuratori.
Măsurătorile repetate oferă de asemenea o posibilitate de a determina dacă performanţa pacientului se îmbunătăţeşte într-o anume situaţie prin practică.

Indicatiile posturografiei

Simptome ce persista pentru o perioada lunga de timp (un an sau mai mult)
Evaluari multiple neconcludente efectuate la alte specialitati
Senzatie de instabilitate si dezechilibru in repaus sau la mers
Istoric de afectiuni ale cailor controlului postural
Suspiciunea exagerarii simptomelor datorita anxietatii secundare

O aplicatie importanta o constituie reeducarea vestibulara pentru sindroamele vertiginoase de tip periferic. Aceasta consta intr-o serie de exercitii de coordonare a miscarilor pacientului efectuate direct pe platforma posturografului.

Electrocohleografia

Metoda de înregistrare şi măsurare a potenţialelor electrofiziologice evocate prin stimulare sonoră la nivelul capătului periferic al analizatorului auditiv (cochlee şi segmentul iniţial al nervului auditiv)
Utila in diagnosticul hidropsului endolimfatic (boala Meniere).

Tehnici de înregistrare

ECoG extratimpanică
ECoG timpanică
ECoG transtimpanică
Raport semnal-zgomot adecvat
Amplitudini mai mari
Invaziva, greu de tolerat

Analiza raspunsului

Potentialul de sumatie (SP)

răspuns de tip curent continuu generat de celulele ciliate externe din organul Corti
reflectă asimetria de vibraţie a membranei bazilare (component de distorsiune)
Hidrops → creşte presiunea în scala media → creşte vibraţia asimetrică a membranei bazilare → SP ↑

Potentialul de actiune (AP):

răspuns de tip CA generat de capătul cohlear al n. VIII
răspuns sumat al descărcării sincrone a fibrelor nervoase auditive;

Hidrops:

Raportul SP/AP > 0.45

Sensibilitatea SP/AP în Meniere: ~60%

Specificitatea SP/AP: 95%

sensibilitatea e mai mare în perioada simptomatică: ~90%